A gestão do ciclo de receita (RCM – Revenue Cycle Management) é o processo que as organizações de saúde utilizam para gerenciar as operações financeiras relacionadas ao faturamento e à arrecadação de receitas de prestação de serviços médicos. O RCM começa quando um paciente agenda um atendimento, que pode incluir consultas, atendimentos em pronto-socorro, emergências, exames laboratoriais, internações, cirurgias e outros serviços prestados pelos hospitais, e termina quando o saldo da conta é resolvido por meio da reconciliação dos pagamentos de convênios médicos, ajustes contratuais, baixas ou pagamentos realizados pelos pacientes.
A gestão eficiente do ciclo de receita não é uma tarefa trivial, porque é necessário permear por várias áreas e existem várias etapas ao longo da jornada do paciente. Além dos desafios inerentes ao negócio e desafios técnicos a serem vencidos, como:
Dispersão de Regras Contratuais: As regras de negócios são frequentemente armazenadas em arquivos PDF dispersos e muitas vezes conhecimentos relevantes não estão materializados de forma sistêmica (Conhecimentos restritos retidos por pessoas chaves no departamento) relacionados a acordos comerciais específicos de cada convênio e unidade hospitalar. Isso dificulta a governança e o entendimento claro das regras vigentes.
Alto volume de dados de atendimentos, procedimentos, medicamentos, autorizações, tudo isso vinculado a diferentes unidades hospitalares, planos de saúde, regras de elegibilidade e estruturas tarifárias. A complexidade aumenta com a necessidade de integrar informações de múltiplos sistemas HIS (Hospital Information System ou Sistema de Informações Hospitalares).
Erros de Faturamento: Muitas contas médicas não são faturadas corretamente devido ao preenchimento inadequado de campos essenciais e falhas na observância das regras de negócio. Existe um grave problema de qualidade dos dados relacionados a pacientes, convênios, plano e procedimentos que geram um grande esforço operacional para ajustes das contas médicas que foram rejeitadas pelos convênios de saúde. Além disso, a falta de visibilidade sobre as razões pelas quais as contas são rejeitadas ou glosadas pelos convênios agrava o problema.
- Falta de visão 360 dos dados de pacientes, convênios, planos, procedimentos e medicamentos, dificulta a correta validação das regras contratuais de maneira assertiva, visto que essas informações são geridas a nível de unidade e não possuem uma visão universal dentro da organização.
- Complexidade de entendimento das estruturas dos sistemas HIS: Os modelos de dados dos sistemas HIS possuem milhares de tabelas e essas tabelas possuem centenas de colunas onde muitas delas não são utilizadas. E o relacionamento entre as tabelas em muitas situações não é explicito na modelagem. E para aumentar ainda mais a complexidade, as unidades hospitalares podem utilizar sistemas HIS de diferentes fornecedores.
A Solução: MD2 Hawk
Visando superar esses desafios enfrentados na gestão do ciclo de receita médica, o MD2 Hawk emerge como uma solução inovadora que combina a expertise de especialistas em gestão de contas médicas com tecnologia de ponta.
O MD2 Hawk inclui um hub de dados modelado de forma profissional, que se integra com os sistemas HIS, centralizando e organizando dados clínicos e administrativos dos pacientes, facilitando a coleta e análise de informações detalhadas das contas médicas e respectivos itens, apoiando processos formais e a gestão eficiente de riscos e planos de ação. Além disso, a solução oferece indicadores claros e objetivos, alertas proativos, possibilitando uma análise inteligente das informações do universo do ciclo das receitas médicas.
- Hub de Dados Integrado: Modelo informacional completo e agnóstico aos sistemas HIS, o que permite acomodar dados de qualquer unidade hospitalar, com os dados necessários para a gestão da elegibilidade de cobrança das contas e aspectos relevantes de temporalidade. Centraliza e organiza dados clínicos e administrativos armazenando informações detalhadas das contas médicas e seus componentes.
- Gestão Centralizada de Regras de Negócio: Com apoio de inteligência artificial generativa, o MD2 Hawk padroniza e automatiza a gestão das regras de negócio, abrangendo diferentes prestadores de serviços, convênios e sistemas HIS. A plataforma também realiza testes de elegibilidade de contas, identificando contas com violações de regras que podem acarretar glosas.
- Painéis de indicadores do ciclo de receitas: Que oferecem uma visão abrangente do ciclo de receitas. Esses painéis são projetados para proporcionar insights claros e acionáveis, permitindo aos gestores monitorarem o desempenho financeiro, identificar tendências e detectar desvios ou ineficiências operacionais rapidamente, garantindo assim uma gestão mais efetiva e proativa do ciclo de receitas.
- Exploração do universo de dados do ciclo de receita utilizando inteligência artificial: Maximiza a exploração de dados do ciclo de receitas com uma interface de inteligência artificial que permite interações em linguagem natural, transformando a maneira como os dados são analisados, possibilitando aos usuários, desde executivos até operacionais, formular perguntas complexas e receber respostas em tempo real de forma intuitiva e acessível.
Benefícios do MD2 Hawk
- Eficiência Operacional: Melhoria significativa na gestão de dados de contas médicas, resultando em processos mais organizados e eficientes.
- Visibilidade e Padronização: Aumento na visibilidade dos processos de validação e cobrança, garantindo uma padronização que facilita a automação e reduz erros.
- Governança de regras: Centralização das regras que podem estar dispersas em vários documentos PDFs, por unidades e convênios. A partir de uma interface de fácil utilização e um repositório centralizado, a solução não apenas simplifica a criação, modificação e consulta das regras, mas também garante que estas sejam facilmente acessíveis e gerenciáveis.
- Inovação em gestão de contas médicas: Utilização de IA generativa para validação das contas médicas a partir das regras cadastradas na interface de Governança de regras, tornando a solução flexível e adaptável ao surgimento de novas regras ou modificação de regras existentes, o que é algo comum no contexto de contas médicas. Além disto, a solução utilizada o poder da IA generativa para fazer interface com os dados utilizando linguagem natural de forma simples, intuitiva e eficiente.
- Automatização: Através da tecnologia avançada, o MD2 Hawk proporciona automação de processos críticos, reduzindo a carga de trabalho manual e aumentando a precisão nos faturamentos das contas médicas.
“Através da expertise de especialistas em gestão de contas médicas e de soluções tecnológicas avançadas, o MD2 Hawk pode ajudar as empresas hospitalares ou clínicas médicas, de qualquer porte, a enfrentar esses desafios técnicos da gestão do ciclo de receita, transformando um processo complexo em uma operação muito mais eficiente.”
Marcelo Tavares | Especialista em governança de dados & Head de IA | MD2.
