Todo mundo que ir para o céu, mas ninguém quer morrer.
Uma metáfora que reflete o desejo das instituições de saúde de alcançar excelência na gestão do ciclo de receita e minimizar glosas, mas ao mesmo tempo mostra a resistência ou a dificuldade em enfrentar os desafios estruturais e organizacionais necessários para atingir isso.
Todos nós queremos alcançar uma gestão eficiente, com dados de alta qualidade, integração plena de sistemas e processos transparentes e buscam um ciclo de receita fluido, sem glosas ou atrasos, sem perdas de produção por falta de lançamentos que impactem negativamente o fluxo de caixa.Alcançar esse ideal exige mudanças significativas e interessantes.
- Investimento em sistemas integrados que eliminem redundâncias e inconsistências;
- Estruturar e automatizar alertas e controles ao longo do ciclo de receita;
- Implantar uma cultura de gestão proativa da qualidade dos dados e padronização das regras contratuais entre sistemas e operadoras;
- Implantar um programa de melhoria contínua baseado em processos e dados que traga centralização de documentações, governança de regras, engajamento e colaboração dos times.
Essas mudanças demandam esforço, recursos financeiros e organizacionais, além de enfrentarem resistências internas, como o apego a processos antigos, a falta de engajamento em adotar soluções inovadoras e objetivas.
As ferramentas de BI atuais e as análises ad hoc, por si só, são insuficientes para enfrentar problemas estruturais. Instituições muitas vezes resistem em implementar soluções mais robustas, como automatizações integradas e repositórios centralizados, o que seria o "caminho da morte" (mudanças profundas) para alcançar o céu (gestão eficiente).
Assim como o medo da "morte" pode levar à estagnação, a falta de ação diante dos desafios destacados como dados ruins, sistemas mal integrados, ausência de alertas e transparência perpetuam os problemas, como glosas pendentes, disputas contínuas e impacto financeiro negativo.
Um trade off: Todas querem os benefícios da excelência (céu), mas muitas evitam enfrentar os desafios e mudanças (morte) necessários para alcançá-la. A superação desse dilema exige coragem, investimentos e comprometimento com a transformação organizacional e tecnológica.
Um pouco além da metáfora…
Embora muitas instituições de saúde utilizem ferramentas de BI para otimizar processos e tomar decisões assertivas vários desafios ainda persistem na gestão de glosas parciais, totais, atrasos de pagamentos e inclusive com produções não lançadas em conta.
Problemas aumentados pela má qualidade dos dados, falta de integração entre sistemas, ausência de controles automatizados no ciclo de receita, falta de transparência nas glosas e lançamentos de contas médicas nos sistemas.
A qualidade dos dados é fator crucial para eficiência dos processos e muitas vezes, as informações são inconsistentes, incompletas ou mal categorizadas, o que compromete a integridade das análises e ações. A falta de visão externa de especialistas que podem contribuir com pequenas alterações nos processos ou parâmetros ou a forma de analisar os desafios também é relevante.
A utilização de múltiplos Sistemas (HIS), automações, que não são adequadamente integradas, não se alimentam ou retroalimentam um repositório central, agrava o problema. Cada HIS possui sua estrutura de dados e formatos de parametrização das regras contratuais o que dificulta o entendimento global, validações e a transferência de informações entre sistemas, gerando redundâncias e inconsistências.
Como resultado, dados errados, incompletos, sem padronização ou desatualizados podem ser enviados para as operadoras de planos de saúde, gerando glosas e atrasos na aprovação de pagamentos.
A gestão eficiente de contas médicas exige o acompanhamento contínuo de cada ato assistencial e administrativo ao longo de seu ciclo. Isso inclui desde a realização de procedimentos e atendimentos até a autorização, faturamento e auditoria dos serviços prestados. Contas e itens de valores mais expressivos concorrem pela atenção de todas as outras e necessidades de autorizações e justificativas técnicas. A falta de visibilidade e controle sobre o deslocamento desses atos entre os setores assistenciais e administrativos cria uma lacuna que pode resultar em atrasos nas resoluções de pendências e vencimento de prazos devido ao acúmulo e volume de ocorrências.
A instituição pode enfrentar dificuldades para detectar e corrigir problemas antes que afetem o ciclo de pagamento. Isso frequentemente leva à perda de prazos e à incapacidade de contestar glosas de maneira ágil, gerando impacto negativo no fluxo de caixa e nos relacionamentos com as operadoras.
A falta de transparência por parte das operadoras de planos de saúde em relação às glosas é outro fator crítico. Muitas vezes as explicações não são claras e detalhadas sobre os motivos das glosas, o que dificulta a identificação das causas subjacentes. Sem isso, grandes dificuldades para contestar glosas de maneira eficaz e para implementar ações corretivas. Isso cria um ciclo contínuo de disputas, negociações paralelas no qual as glosas permanecem pendentes e a resolução dos problemas se arrasta, gerando frustração e impacto no fluxo de caixa das instituições. Haja headcount!!!
A falta de sistemas automatizados de alerta e worklists ao longo do ciclo de receita é outro fator crítico. Sem alertas proativos, os profissionais responsáveis pelo faturamento, auditoria e gestão de contas médicas podem não ser notificados a tempo sobre pendências, erros ou falhas no processo de cobrança. Isso atrasa a resolução de problemas, como a revisão de glosas ou o reenvio de faturas corrigidas. Análises AD HOC e relatórios dos sistemas ou BI tradicional não são suficientes, o volume de dados por menor que seja o hospital ou clínica é realmente grande e dinâmica pede insights automatizados.
Para superar esses desafios, é essencial a adoção de uma abordagem integrada e estruturada na gestão de dados e de processos. A integração eficaz dos sistemas, aliada a uma gestão proativa da qualidade dos dados e regras, acionamento automatizado dos responsáveis por cada convenio que pode reduzir significativamente as falhas no processo e na contestação de glosas e uma otimização nos processos baseados em dados tempestivos e de qualidade.
A MD2 tem trabalhado intensamente para entregar opções inteligentes de aplicações e serviços especializados para ajudar as instituições da saúde nesse tema. Nossa experiência com gestão de dados incluindo integração, qualidade, metadados e análises exploratórias somadas a novos métodos e tecnologia de IA nos coloca em uma posição relevante para atuar nesse segmento. O projeto MD2 HAWK é exatamente sobre esse tema, um arcabouço sistêmico e aberto para qualquer porte de hospital ou clínicas médicas otimizarem sua gestão do ciclo de receitas.
