Com o objetivo de reduzir irregularidades no pagamento de serviços prestados aos seus participantes, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) adquiriu a ferramenta FAMS (Fraud and Abuse Management System) da IBM. Implementada entre janeiro e maio deste ano, a nova solução permite à CASSI realizar análises de comportamento dos seus prestadores de serviços, auxiliando na detecção e redução do índice de não conformidades das despesas médico-hospitalares.
Com dificuldade de administrar uma grande massa de dados em decorrência do alto volume de atendimentos e procedimentos, e de definir padrões de comportamento, a CASSI procurava uma solução que pudesse ajudá-la a identificar inconsistências no pagamento das contas médico-hospitalares. Além disso, como utilizava um processo de investigação manual, as análises realizadas eram lentas e por vezes imprecisas.
Após a aplicação das regras de sistema nos dados reais da operadora, a ferramenta FAMS apontou várias possibilidades de melhorias. “Em pouco mais de cinco meses de funcionamento da solução já podemos destacar os resultados advindos do maior controle e da gestão mais efetiva dos riscos vinculados ao processo de pagamento das nossas despesas assistenciais”, destaca David de Oliveira, executivo da Gerência de Riscos e Controles Internos da CASSI.
Com capacidade de gerenciar um alto volume de dados de forma rápida e automática, o FAMS é uma solução especializada em análise de desvios de comportamento implementada por inúmeras seguradoras no mundo todo. Por meio de métricas que avaliam padrões de conduta dos usuários, a ferramenta identifica de maneira rápida os que possuem um comportamento diferente dos demais.
