Em torno de R$ 2,1 bilhões das indenizações de apólices de seguros tiveram algum tipo de suspeita de irregularidade no Brasil em 2013, o que representa 9% do total dos sinistros, de acordo com dados da Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNseg), obtidos por meio do seu Sistema de Quantificação de Fraudes (SQF).
Uma pesquisa realizada pelo SAS, fornecedor de software e serviços de análise de negócios, com as principais companhias seguradoras do país, para apurar quais são as práticas mais comuns de fraudes, abusos e desperdícios a que são submetidas, bem como as diversas estratégias e tecnologias empregadas que visam a prevenção de irregularidades cometidas contra elas.
O estudo constatou que as fraudes, abusos e desperdícios são grandes problemas para a indústria de seguros no Brasil, impactando os resultados das companhias e, também, para os clientes, que observam cada vez mais um aumento dos prêmios. Pesquisas internacionais apontam que por volta de 11% a 15% das indenizações pagas tenham algum tipo de irregularidade.
Embora os 9% aferidos pelo SQF apontem uma incidência menor da atividade fraudulenta em relação ao mercado internacional, a pesquisa do SAS constata um sentimento de crescimento dos delitos: 59% responderam que as suspeitas aumentaram. E essa tendência não apresenta sinais de queda, segundo a empresa.
A pesquisa do SAS constou ainda que 59% das empresas possuem alguma tecnologia de prevenção a irregularidades no sinistro, porém menos da metade está utilizando tecnologias no processo de aceitação. Além disso, 71% das empresas utilizam seus sistemas atuais há mais de cinco anos, porém são sistemas baseados em regras. Outro ponto é que 100% das empresas ainda confiam no sentimento do analista de sinistro para referenciar um caso para sindicância.
Universo e perfil das pesquisadas
O SAS estudou 17 companhias brasileiras de seguros, com foco no mercado automotivo, durante o primeiro semestre de 2015. Ele constatou que os programas de prevenção a fraudes têm evoluído com o passar do tempo, tornando-se cada vez mais sofisticados, eficazes em detectar, investigar e prevenir as irregularidades.
As equipes de investigação especial têm se tornado cada vez mais importantes no processo para garantir o correto pagamento de sinistro, juntamente com o impacto no lucro. A tecnologia tem tido um papel crucial em capacitar esse crescimento, detectando mais casos de fraude e agilizando o processo de liquidação e investigação, o que proporciona às seguradoras uma maior confiança em seus programas antifraude.
Por sua vez, as seguradoras, cada vez mais estão entendendo a importância de se investir em tecnologia que lhes traga um resultado financeiro positivo nos processos. Essa tendência se motiva as empresas de tecnologia a também fazerem investimentos para sempre oferecerem inovações aos processos e garantirem o melhor resultado possível para seus clientes.
As atuais técnicas e estratégias utilizadas na identificação de irregularidades vão das mais simples (100% reativas, confiando apenas no sentimento individual do analista de sinistro) às mais sofisticadas (utilizando modelos de "machine learning" e "analytics"). Essas técnicas influenciam diretamente nos dados apresentados, pois uma empresa que aponta menos casos de irregularidades provavelmente é a que está mais vulnerável em seus processos de prevenção às irregularidades.
De acordo com o estudo, o principal benefício percebido em se ter um sistema de prevenção a irregularidades é não incomodar os clientes honestos, e o principal desafio em implantar um sistema mais moderno está na falta de recursos financeiros ou de TI.
As seguradoras estão cada vez mais preocupadas em "escolher" corretamente o cliente em seu processo de subscrição (41% das respostas), buscando assim evitar a fraude. Isso é motivado principalmente pelo sistema judiciário que, por muitas vezes, protege um possível fraudador (se passando por vítima), o que acarreta em uma ação judicial contrária à seguradora por tê-lo acusado "injustamente" e negado seu sinistro.
O caminho ideal, porém, seria começar analisando as fraudes nos sinistros (59% das respostas), para aprimorar o conhecimento e, então, retroalimentar essa informação no processo para prevenir a entrada de fraudadores. Estudos similares, realizados em 2014 em países mais desenvolvidos, como os Estados Unidos, mostraram que 71% das seguradoras já possuem sistemas avançados de prevenção a fraudes em sinistros e, agora, elas começam a migrar para a prevenção de fraudes na subscrição (33%).
